2021年11月11日，為期三天的國家醫保藥談判結束。

像是藥企們的入校考試一般，考生名單早早公布在外：PD-1單抗、BTK抑制劑、PARP抑制劑、CAR-T等都進入了醫保談判目錄，但最后臨到考場，有的一帆風順，有的抓耳撓腮，有的心如死灰，有的甚至直接棄考。

作為萬眾矚目的抗癌神藥CAR-T最終并未進入談判環節。其實這早在大家的意料之內，業內人士告訴投中健康：“120萬一針的產品，即使降價到藥企可承受范圍內最低，醫保局也沒有那么多錢，藥品能夠惠及更多人才是關鍵。”

120萬一針的CAR-T貴嗎

2021年6月23日，復星凱特的CAR-T產品阿基侖賽注射液獲批上市；9月3日，藥明巨諾的CAR-T產品瑞基奧侖賽注射液獲批上市。

這兩家作為國內首批CAR-T進入醫保藥品初審名單的企業僅僅用了不到半年時間，要知道2019年和2020年談判藥品的準入周期的中位數是3年和1.8年，足以見得CAR-T的重要性以及外界對其的高期待。

在如今遍地是PD-1的時代下，CAR-T在國內仍處于一個早期階段，如今CAR-T被各路資本追捧，PD-1卻被打入冷宮，這兩者的區別是什么？

PD-1本身是不會殺滅癌細胞的，作用原理是通過解除對免疫細胞的抑制重新激活免疫細胞，然后去殺滅癌細胞，作為老牌“抗癌神藥”，隨著技術不斷發展，其缺陷也很明顯暴露出來，據悉，在臨床中，PD-1抑制劑僅對約20%左右的癌癥患者有效。

而CAR-T的出現，最大的競爭力就是極高地提升有效率到75%左右，國內目前兩款CAR-T產品都顯示出較高的有效率。對于治療經過二線或以上系統性治療后成人患者的復發或難治性大B細胞淋巴瘤而言，復星凱特的阿基侖賽注射液能帶來非常高的ORR（客觀緩解率）和CR（完全緩解）率，ORR可以達到83%，CR可以達到58%，中位OS（總生存期）為25.8個月，中位隨訪51.1個月OS率可達44%。

藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液也顯示持續的緩解，并顯示出長期生存獲益。17.9個月的中位隨訪時間中，最佳客觀緩解率為77.6%，最佳完全緩解率為51.7%，12個月總生存率為76.8%；

但不同于PD-1的通用性，目前CAR-T還不能針對所有腫瘤，復星凱特和藥明巨諾的產品主要針對血液病和淋巴瘤。

事實上，CAR-T準確來講是一種治療方法，首先從患者身上分離普通免疫T細胞，然后在體外利用基因工程技術對T細胞進行改造，讓它與CAR細胞融合形成對癌細胞識別率更高、攻擊效果更明顯的CAR-T細胞，然后在實驗室大量培育CAR-T細胞，CAR-T培育好后再輸回病人體內，之后就對病人的生理參數、副作用等方面進行嚴密監護，直到患者的癥狀完全緩解。

從CAR-T的作用原理再來看其“120萬一針”的高昂定價。僅從制備來說，CAR-T制備流程非常復雜，從在醫院單采到最后的回輸，包括每個批次的生產，從原輔料到終產品，總共需要600多個步驟，光是質檢程序要經歷100余道。

因為CAR-T屬于定制化療法，每個病人只能用他自己的細胞生產，整個工廠只能為他一個人生產，加之運輸倉儲等都使其成本不菲。復星國際執行董事兼聯席CEO陳啟宇曾對媒體表示“不同于普通藥廠，一名CAR-T產品生產線上的合格員工的培訓成本就要30萬元人民幣。”

事實上，阿基侖賽注射液在中國的初步定價已經是美國價格的一半，回顧全球已上市的CAR-T產品，120萬已經是目前為止最便宜的，但實際上一次復星的阿基侖賽注射液完整CAR-T療程遠不止120萬，加上檢查費用、期間費用等，總花費在150萬元左右。

值得注意的是，業內人士告訴投中健康“這大約120萬的治療成本中，大概能有30%作為費用”。

CAR-T價格如何打下來

藥物最大的副作用是價格，尤其于新藥更是如此。

可以想見的是，CAR-T價格還是有很大的壓縮空間，藥企不會挖空心思研發一款賣不出去的藥，因此如何提高CAR-T可及性成為了關鍵。

首先一定是價格，價格打不下來，再好的支付手段都是徒勞。要想降價，那一定是要從源頭上控制，CAR-T的貴在于定制化，因此第一個突破點就是如何開發通用型CAR-T。

目前全世界范圍內都在做技術革新，開發通用型CAR-T。一個健康人，可以捐贈自己的T細胞，企業在體外大規模培養使這種CAR-T可以應用在某一類型癌癥的所有患者身上，患者一有需要，就可以立刻應用。

同濟大學附屬東方醫院腫瘤中心主任李進教授曾言“這樣，通用型的CAR-T成本就會大大降低，我們甚至可以把細胞放在醫院或者醫療單位里，病人需要的時候就給他用，而不是需要一個單獨的工廠。未來通過技術革新，我相信一定能解決這些問題，大大降低抗體的生產成本。”

此外，第二個突破點就是去進口化。就目前而言，CAR-T制備環節中，所有關鍵原材料和輔料都由國外進口，因為藥企為了便于通過CDE，加快藥品的審批，都會用國外已經在使用的制劑，而節省去做國產制劑相關認證工作的時間，畢竟醫藥賽道時間就是金錢。

事實上，雖然在涉及病毒載體和工藝的環節上國產還不能很好的替代，但其他環節上國內有很多企業的產品是完全可以滿足CAR-T生產需求的。

其次，研究的企業越多，藥企們就會越內卷。這像是重現了當年的PD-1盛世，大家蜂擁而上都想分一杯羹，而擁擠的賽道無疑是倒逼藥企們壓縮成本，降價打出優勢。

根據Nature Reviews雜志預測，2026年全球惡性血液腫瘤的市場規模將超過200億美元，其中CAR-T市場約11億美元。有趣的是，中國在研CAR-T項目數量全球領先。據悉，截止2020年6月30日，中國已注冊357項CAR-T臨床實驗項目，而美國也才256項。

最后，商保的加入，創新支付等手段的合理運用才顯得更有價值。對于難以支付的治療費用，保險顯得格外重要，而高昂的CAR-T納入了一家又一家的惠民保特藥報銷清單，例如：蘇州的“蘇惠保”對于CAR-T的最高保險金額可達100萬元，長沙“惠民保”最高可報銷50萬元等等，各地都在構筑多元化醫療保障體系。

幾十塊的惠民保能負擔幾百萬的醫療費用，這是個賠本生意嗎？

業內人士坦言“這都是有精算師測算過的，事實上把120萬CAR-T加入目錄清單更多是一個噱頭。”一個準健康人群在一年的時間里從確診相應疾病，到完成診療及一線用藥的概率極低。

但盡管如此，在藥企預算有限且市場環境不明的情況下，加入惠民保對于CAR-T等這類昂貴藥/治療方案來說仍是一個好選擇，畢竟一個愿打一個愿挨：藥企的市場或準入部門靠讓渡權益換取了“潛在的”患者，而各地惠民保靠將這一昂貴藥納入清單吸引眼球，雙贏。

雖然目前國內已上市2款CAR-T被業界戲稱“進口CAR-T”，但不可否認近年來國產技術的崛起，不過現在的CAR-T像是在走PD-1的老路，究竟要等多久才能看到十萬級的CAR-T？目前還看不到答案。